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穆棱市新华矿业有限公司“6.30”机械伤害死亡事故调查报告
2018-08-08 08:39  穆棱市安全生产监督管理局

2018年6月30日7时20分许,穆棱市新华矿业有限公司调试破碎机(破碎机不在审批范围内),工人刘文臣违章作业站在不安全位置不慎跌落至破碎机入料口内,造成机械性窒息死亡。  

事故发生后,企业及时上报了市政府相关部门。市安监局、市公安局、马桥河镇政府等部门负责同志和相关工作人员接报后及时赶到事故现场,指导现场应急处置工作。市公安局技术大队展开了现场勘察工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和市政府授权,2018年7月2日成立了由市安委办副主任、市安监局副局长邱立军同志任组长,市纪委监委、市安监局、市总工会、市公安局治安大队、马桥河镇政府有关人员参加的市政府“6.30”机械伤害窒息死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)展开事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因以及财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时,针对事故暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:  

一、事故发生单位概况  

穆棱市新华矿业有限公司成立于2014年7月21日,住所位于穆棱市马桥河镇新华村,企业法定代表人吕国武,注册资本壹仟万圆整,公司类型为有限责任公司(自然人独资)。业务范围:建筑用安山岩开采、销售。营业执照注册号:231085100013871。  

二、事故发生经过及救援情况  

2018年6月30日7时20分许,穆棱市新华矿业有限公司调试破碎机(破碎机不在审批范围),工人刘文臣违章作业站在不安全位置不慎跌落至破碎机入料口内,造成机械伤窒息死亡。事故发生后,刘文臣的工友立即将刘文臣拽至地面,并向法人吕国武报告,法人吕国武向市政府相关部门报告,同时拨打了120急救电话,120急救中心医护人员到达现场经检查确认刘文臣已经死亡。同时市安监局、市公安局、马桥河镇政府都及时赶到现场对事故进行分析调查,法医勘验初步认定为机械伤害窒息致死。  

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失  

(一)伤亡人员情况

死者:刘文臣,男,56岁,穆棱市马桥河镇新华村人,身份证号:231023196208081838。  

(二)事故直接经济损失

事故造成直接经济损失59万元。  

四、现场勘查和技术鉴定分析  

经穆棱市公安局刑事技术大队现场勘查,出具的法医学尸体检验报告,确认刘文臣生前符合因机械外力致闭合性颅脑损伤、颅底骨折、胸腹挤压伤所致机械性窒息死亡。  

五、善后处理情况  

事故发生后,穆棱市新华矿业有限公司积极做好家属接待安抚和善后赔偿工作,7月2日与亡者家属签订了死亡赔偿协议书,将赔偿金一次性支付到位。7月3日亡者遗体在穆棱市殡仪馆火化,善后处理工作结束。  

六、事故发生原因和事故性质  

(一)直接原因

工人刘文臣违章作业,将现场的安全护栏拆除,进入危险区域工作,站在不安全位置不慎跌落至破碎机入料口内,造成机械伤害窒息死亡。  

(二)间接原因

穆棱市新华矿业有限公司虽然向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素,但防范措施以及事故应急措施落实不到位,存在危险因素的场所(卸料平台)未设置安全警示标志。  

(三)事故性质

经调查,穆棱市新华矿业有限公司“6.30”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。  

七、事故责任认定及处理建议  

(一)对事故发生单位的责任认定及处理建议

穆棱市新华矿业有限公司虽然向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素,但防范措施以及事故应急措施落实不到位,违反了《安全生产法》第41条的规定;存在危险因素的场所(卸料平台)未设置安全警示标志,违反了《安全生产法》第32条规定;安全生产教育培训不合格,违反了《安全生产法》第25条的规定。该公司对这起事故的发生负有责任。建议由市安监局根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定进行行政处罚。  

(二)对事故单位有关人员的责任认定及处理建议

1、刘文臣,穆棱市新华矿业有限公司工人,安全意识淡薄,违章作业,私自进入危险区域,站在不安全位置作业不慎跌落至入料口内,造成机械伤害窒息死亡。对事故的发生负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡,故责任不予追究。  

2、张振伟,穆棱市新华矿业有限公司安全管理人员,履职尽责不力,安全管理不到位,对事故的发生负有责任,建议按公司内部管理规定处理。  

3、候为贞,穆棱市新华矿业有限公司安全管理负责人,对工人安全教育培训不到位,对事故的发生负有责任,建议按公司内部管理规定严肃处理。  

4、吕国武,穆棱市新华矿业有限公司法人,负责公司全面工作。安全履职不到位,组织实施安全生产教育培训工作不力,督促检查本单位安全生产工作不细致,建议向市安监局进行书面检讨,并严格落实事故整改和防范措施。  

八、事故教训及整改措施  

这起事故暴露出穆棱市新华矿业有限公司安全管理存在漏洞,为深刻吸取事故教训,避免类似事故重复发生,提出如下整改措施:  

1、穆棱市新华矿业有限公司要加强安全生产管理工作,加强从业人员安全生产教育和培训,切实提工作业人员的整体素质。  

2、穆棱市新华矿业有限公司要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,存在危险因素的场所要设置安全警示标志。  

3、穆棱市新华矿业有限公司要突出安全生产隐患整治为工作重点,从人的不安全行为、物的不安全状态以及管理上的缺陷三个方面入手,集中开展一次安全生产大检查,对查出的隐患按轻重缓急的原则分类排队,彻底整改,不留死角,确保安全生产。  

穆棱市政府“6.30”事故调查组  

2018年7月31日  

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